sábado, 20 de mayo de 2017

El "alma" de la medicina sin rumbo

Higia diosa griega de la salud (*)
Por Roberto Rondón Morales 
Miradas Multiples 

La educación médica y el ejercicio profesional se han encontrado con el hecho de que a pesar que la gente vive más años y más saludables, hay más servicios de salud y hay más enfermedades curables y controlables, hay también una insatisfacción tanto  de los pacientes como de los médicos. Han aparecido sospechas y recelos sobre la profesión, que no se refieren sólo a la oportunidad y los costos, sino a la percepción de una pérdida del rumbo, del “alma” de la profesión, y de que el pacto del médico y el paciente se está rompiendo (Bernard Llown).

Un preliminar
La salud entendida como el pleno bienestar físico, psíquico y social se altera por causas que se han considerado  mágicas, prelógicas y lógicas. Su restitución se logra  por una mezcla de medios mágicos, prelógicos y lógicos. 

Un punto de partida. En el estado primitivo o natural, las causas de la alteración se explicaban fundamentalmente como sobrenaturales, salvo las causas materiales como heridas, fracturas, úlceras, mordeduras de animales. Al no haber instituciones responsables del servicio de salud, se orientó por criterios de gregarismo y mutuo socorro de los parientes y vecinos, que una vez superadas sus capacidades, ocurrían al chamán quien utilizaba medios mágicos como ensalmos, exorcismos, oraciones;  y materiales como purgantes, infusiones, emplastos, inmovilizaciones, sangrías, amputaciones. 
El estado absolutista que siguió, no se responsabilizó de la salud, cuya atención  delegó en la Iglesia que actuó con criterios de caridad cristiana y dirigida principalmente al aislamiento de los enfermos contagiosos y también sociales como pordioseros, alcohólicos, prostitutas,  que se hacía en asilos y hospitales anexos a los conventos, para que clérigos y laicos mostraran la misericordia cristiana, que se les reconocería en el cielo; y para auxiliar a los enfermos a buen morir.

Esta organización no era médica, no era para curar sino para aislar y consolar. El hospital era un sitio religioso y de obras pías,  inspeccionado por los obispos quienes hacían nombramientos de los Mayordomos,  según las constituciones obispales. La atención de las personas con medios económicos la hacían médicos generalmente en las casas de los pacientes, incluidas las cirugías si fuese el caso, y se pagaba por las visitas médicas. Había un control del Protomedicato. Esta práctica estuvo muy influida por las Universidades de Salamanca y Alcalá de Henares copadas por el atraso del  aristotelismo, el dogmatismo, el escolasticismo y el galenismo, por las teorías miasmáticas de las enfermedades, y las epidemias como castigos divinos que se mitigaban con medidas policiales aunadas a las  eucaristías  y procesiones. En muchos casos, hubo un sincretismo entre la medicina y  el empirismo, siendo esta la única cultura que no se trató de erradicar, esto a pesar de que en Europa había ya grandes avances científicos por los descubrimientos de William Harvey, la farmacología y la terapéutica.

Otro punto de partida.  En la antigüedad griega, hubo una medicina sacerdotal, en la que los pacientes además de preces a un  dios, se sometían previamente  a dietas, curas físicas y climáticas y hacían ofrendas hasta entrar a  “dormir” en una “incubatio”,   donde ese dios los curaba o les indicaba los medios para curarse. 
La civilización griega aportó dos representaciones: Higia, diosa de la salud que fue una figura abstracta, y Esculapio de la curación que tuvo figura humana. En  civilizaciones posteriores, la salud tomó la imagen de Esculapio, es decir de la curación y por ello, se privilegió la construcción de hospicios y hospitales, en lugar de Higias o  la higiene y prevención con saneamiento,   agua potable, trabajo saludable, alimentación sana,  educación y otros.  
Fue muy importante la medicina laica resumida en los dos grandes   aportes de Hipócrates.  En primer lugar,  desmontó los enfoques religiosos para introducir la observación y la experimentación, bases del desarrollo de la ciencia, junto con la teoría humoral de la  salud. El cuerpo humano está  constituido por los cuatro humores de Empédocles: sangre relacionada con el corazón, pituita o flema con el cerebro, bilis amarilla con el hígado y bilis negra o atrabilis con el bazo, mezclados y proporcionales que  determinan la armonía o crasis o la desarmonía o discrasia,  que dependen de las estaciones, sexo, aguas, terrenos,  régimen de vida y otros, y que el sentido común  condujo al principio: “No exageres porque te va a ir mal”.
El segundo  gran aporte hipocrático fue la doctrina moral médica: hacer el bien y evitar el daño mediante una conducta benefactora, benevolente, respetuosa y compasiva, “buscando sólo el agradecimiento y la satisfacción”.  
Nuevos rumbos. Los médicos no eran  considerados artesanos, aun cuando se formaban también con un maestro, por lo que Federico II, Emperador de Alemania y Rey  de Sicilia creó en el siglo XIII una Escuela Médica en Salerno para otorgar  legalmente licencias a médicos, con un plan de cinco años de estudios y un cuerpo de profesores. Igualmente, aprobó la primera Ley del Ejercicio de la Medicina que  lo autorizaba  después de  un examen   ante un profesor de medicina, del compromiso de atender gratis a los pobres y de mantener una conducta ética, a cuyo efecto, el graduando debía pararse ante el libro abierto “Los Aforismos”  y hacer solemnemente el respectivo Juramento Hipocrático.
En los  siglos venideros, hubo muchos avances basados en la observación y la utilización de la alquimia, pero fueron los descubrimientos anatómicos de Bichat, y sobre todo los fisiológicos de Harvey los que abrieron camino a la medicina experimental y científica, complementada con los hallazgos anatomo patológicos de Morgagni, el descubrimiento de las vacunas, de los métodos de percusión y auscultación, del microscopio y la bacteriología con Pasteur y Koch, lo que ha sido un proceso  interminable de desarrollo tecnológico de la imagenología, biología celular, genética,  robótica, farmacología, información y otros.
Los descubrimientos de Pasteur hicieron entrar  a la medicina en la etapa microbiana, es decir, en la relación directa de la enfermedad causada por un “microorganismo”, una bacteria, lo que condujo a la única exigencia de buscar “una bala” para eliminarlo, de donde partió una inmensa carrera de producción terapéutica, empezando  por los bacteriostáticos y los antibióticos de varias generaciones, biológicos hasta nuestros días de quimioterapia.
Unos rumbos distintos. En esa misma época con motivo de una epidemia en Silesia,  médicos alemanes postularon: 1.- Hay una salud poblacional que es un asunto de interés social. 2.- Las condiciones socio económicas tienen importante efecto en la salud y la enfermedad.  3.- Hay medidas sociales y masivas para promover la salud y combatir la enfermedad. Esto es, no sólo un hospital ni una “bala”. 
 A la vez se abría un camino inverso.  En Estados Unidos, en la segunda mitad del siglo XIX   había 155 facultades de medicina, pero científicas sólo Harvard, Pennsylvania y Hopkins porque  los gobiernos estadales lograron que las sociedades médicas les traspasaran sus competencias para otorgar las licencias de ejercicio profesional por  Juntas Estadales designadas por los gobernadores, quienes a la vez  crearon escuelas médicas empíricas,  eclécticas, thompsonianas, herbolarias, neuropáticas con sus propias sociedades médicas,  con gran propaganda distorsionada y competencia desleal. Por la gravedad de esta situación, se solicitó a la Fundación Carnegie un estudio y una proposición para la corrección de este inmenso desorden,  que se confió a un equipo presidido por el Dr. Abrahan Flexner, quien en 1910 propuso un modelo único de formación médica científica, ligada sólo al desarrollo científico y tecnológico, especializada en un 90%,  sin compromisos sociales específicos, en laboratorios de ciencias básicas y en centros médicos muy desarrollados, y un ejercicio profesional sólo después de obtener una especialidad. Esto fue y es la base para la  acreditación de  las escuelas médicas, para la certificación de  las licencias, y para  la recertificación profesional ya que la autorización para ejercer la medicina hay que renovarla periódicamente ante Juntas Médicas Estadales muy prestigiosas que unen a organizaciones académicas y profesionales. 
El rumbo latinoamericano. Al independizarse los países, se impuso un modelo liberal como respuesta al absolutismo español previo. No obstante, no asumieron la atención a la salud, lo que se responsabilizó ahora a grupos filantrópicos públicos y privados. Como se sabe, por luchas obreras y sociales, en Europa se implantaron dos modelos para la atención pública de la salud trasladados a América Latina: asistencia social, universal, con financiamiento fiscal y responsabilidad de un ministerio de salud, y la seguridad social con financiamiento contributivo de empleadores y trabajadores, a lo que se agregó un subsector privado de poca cobertura. El modelo de educación médica era el francés.
Después de la II Guerra Mundial, el anterior modelo científico norteamericano  suplió paulatinamente al  modelo francés de educación médica preexistente, que había orientado la formación médica hacia la práctica general, que alcanzaba al 90% del ejercicio médico, y a la comprensión de que había factores sociales,  económicos y ambientales determinantes de la salud y la enfermedad. En América Latina había entonces cerca de 40 facultades.
A partir de allí, hay un reclamo y una discusión interminables sobre la forma de conciliar la  formación científica y el compromiso social de la educación y el ejercicio médicos, en especial por el gran desplazamiento poblacional  hacia las ciudades con la creación  de cinturones periféricos  abrumados por problemas sociales y económicos  cuya solución no estaba solamente en el hospital, en la ciencia ni en la curació; y agregado a esto, el crecimiento incontrolado del número de escuelas médicas que pasaba a cientos de ellas,  sin recursos idóneos; y la masificación estudiantil.
Dónde andamos. Desde 1960, debido a las crisis financieras y económicas de los países, se privatizaron los servicios de salud, y se crearon grupos financieros nacionales y extranjeros,  y nuevos prestadores incluyendo  los propios médicos con empresas, obras sociales,  fundaciones y otras.  Los servicios prestados se han externalizado y se pagan   con criterios de productividad y no por salarios.  Hay una tercerización o contratación de servicios médicos como  imagenología,  laboratorio y especialidades a individuos y cooperativas, los primeros dos indicados en un 35% sin justificación y que no son recolectados en un 35%  en especial en lo público con un gran desperdicio de costos. Hay una  reducción de  los costos mediante protocolos y “guidelines” de diagnóstico y tratamiento que alteran la relación del médico y el paciente ya que pierden su autonomía para decidir. Según Kenneth Arrow, la salud es de todas maneras un mercado imperfecto  por una asimetría de conocimientos entre el médico y el paciente, y es aquel quien decide diagnósticos, tratamientos e interconsultas, lo que se trata de limitar. De otro lado, los intermediadores financieros y los medios de comunicación consideran a la salud como un costo de inversión y un consumo social, por lo que se reclama un control de calidad y de acreditación tanto de las instituciones como de los médicos mediante evaluaciones internas y externas.
La complicación  de la situación. Aparte de que ahora  la salud es un objeto de consumo sometido a las reglas del mercado, hay tres grandes rubros de costos: la hotelería, el personal y los equipos e insumos que se desequilibran entre sí.
La pérdida del liderazgo del médico. El médico no es ahora el líder, consejero familiar y social del pasado. No ha logrado un control de calidad, de forma que si se pide la opinión a tres médicos sobre un problema, se obtienen opiniones diferentes.  No es ya la única fuente de información en salud, porque lo compiten más eficientemente los medios de comunicación por su claridad; y también hay millones de consultas en salud por Internet.
El cambio de la relación médico paciente hipocrática. Esta había devenido en una relación paternalista benevolente y en ocasiones autoritaria, entre un “médico que sabe” y un “individuo culpable de su enfermedad”, que trastocaba el respeto a la autonomía del paciente. Este trato se había trasladado también  a la educación médica con un “profesor que sabe” y un “alumno ignorante”, que también crea dificultad en el tradicional “respeto” por el profesor. Ahora, el médico y el paciente no se relacionan directamente sino que están intermediados por una inmensa organización institucional pública y privada  de salud, incluyendo los intermediadores financieros. Esto comenzó cuando el teléfono, el automóvil  y las autopistas “sacaron” al médico de su “entorno”  y lo traspusieron junto con el paciente al hospital oficial o particular,  generando  nuevas relaciones distintas a las hipocráticas.
Ahora, hay  una “relación contractual” entre un usuario y un prestador,  “legalista” entre un cliente y un profesional, “económica” entre   un consumidor y un proveedor, “consensual” con acuerdos convencionales, “ingenieril” entre un lego y un científico, “colegial o de asociación” entre colegas (Lifshitz, Alberto).
“Ahora se exige en lugar de un pensamiento intuitivo uno racional, la evidencia que supla  a la  experiencia,  una figura competente y técnica en lugar de una  prestigiosa , los indicios objetivos que desplacen a  los sentidos entrenados, un trabajo en organizaciones y equipos de salud en lugar del trabajo independiente, de terapéuticas reconocidas  a terapéuticas validadas, de una asociación aparente entre signos y enfermedad  a una asociación estadística, así como la consideración del contexto y de los costos”. 
La solución planteada: Rehacer el pacto social y ético de la medicina. “La medicina es un tipo social de actividad humana que no puede ser ejercida efectivamente sin humildad, honestidad, integridad intelectual, compasión y postergación de los intereses propios. Los médicos son de una comunidad moral dedicada a los demás antes que a sus propios intereses”. Esto debe conducir: 1.- A la autorización para la licencia porque la práctica médica es un privilegio y no un derecho. 2.- A la regulación basada en patrones y estándares que garanticen la calidad, la integridad y la seguridad. 3.- A la disciplina mediante la aplicación de sanciones por incompetencia o prácticas ilegales.
 “Un acuerdo moral entre los profesionales que convienen el concepto de contrato social entre la profesión y el público. Bajo este contrato debe haber una garantía de la autoridad para autorregular, e independencia para controlar los aspectos claves de las condiciones de trabajo, para la acreditación, la licencia y la revisión de la conducta del credencialismo y la profesión (Social Accountability. A vision of Canadian Medical Schools).
“Esto es considerado como el Profesionalismo Médico o base de un contrato de la medicina con la sociedad, que demanda colocar los intereses del paciente por encima de los del médico y obtener y mantener patrones de competencia e integridad” (ABIM Foundation).
El Proyecto Global EduHealth Initiative (GEHI) con  importante intervención de FEPAFEM  realizó una encuesta en países de América, Europa, Asia y Africa, a 16 líderes, de los cuales 8 académicos fueron distribuidos,  4  en departamentos clínicos de Cardiología, Obstetricia, Pediatría y Medicina Familiar; y 4  fueron decanos, directores, jefes de currículos y de departamentos de facultades.  Los otros  8,  no académicos fueron  distribuidos: 4  médicos practicantes y 4 dirigentes de sociedades profesionales.
Los  temas de la encuesta se relacionaron  con 1.-  La enseñanza y la práctica de la Relación y Comunicación entre el Médico y el Paciente; Liderazgo y  Políticas del cuidado a la Salud; Gerencia de la Práctica Médica;  Etica y Aspectos Legales de la Práctica Médica; y 2.- la enseñanza basada en la evidencia clínica. Es decir, enseñanza paraclínica y clínica a la vez.
El  88% respondió afirmativamente sobre la importancia de esta enseñanza, pero a la vez, que en el 68% de los currículos no existe esta enseñanza.
Un profesional médico distinto:   Un médico que no se encierre en el altar de su consultorio y que fije su atención más allá del computador. Está dentro de la organización de un sistema sanitario, responsable de la salud poblacional y pública que tiene políticas, estrategias, programas y directrices, dirigidas a problemas de investigación y prestación de servicios comunitarios, con cambios demográficos, el conocimiento de enfermedades emergentes en general virales, muy contagiosas y con diagnósticos y tratamientos desconocidos,  y reemergentes, que reaparecen más patógenas y resistentes a los tratamientos conocidos,  y ser corresponsable  de su manejo con calidad y eficiencia.
Debe actuar dentro de pautas gerenciales,  administrativas, procedimientos,   costos y  financiamiento de las prestaciones, identificar y adecuarse a  las oscilaciones    económicas de los países, en especial con las tecnologías no costeables, relacionarse  con corporaciones financieras y grandes prestadores de servicios,  vincular la academia con los servicios.
Conocer los dilemas éticos del desarrollo tecnológico, tanto el relacionado con el inicio de la vida  como al final de la misma, experimentos en humanos, derechos humanos, violencia, persecución y torturas, uso adecuado de las tecnologías para la salud y no por la tecnología misma ni su sobreutilización. Evitar malas prácticas y manifestaciones de incompetencia. 
 Una  relación con el paciente que no se base en el poder del saber, autoritaria y  benevolente, que la curación no sea por una deuda moral del enfermo ni  un acto benefactor. La decisión del médico tiene que garantizar la información y la autonomía del paciente y sus parientes.
La evidencia o análisis y meta análisis de resultados para suplir la experiencia, la intuición y  el prestigio, debe ser interprofesional del médico, la enfermera, psicólogo, terapista ocupacional, trabajador social, farmacólogo.
En fin, la educación médica y el ejercicio profesional dentro de un nuevo contrato social, moral y ético, que sea humilde, honesto, íntegro intelectualmente, compasivo y con postergación de los intereses del médico.

¿Será posible en un mundo de grandes desarrollos tecnológicos, informáticos,  globalizado, más democrático, participativo e ilustrado, pero a la vez con mayores problemas que amenazan a la humanidad, volver a un renovado y actualizado  fin hipocrático de una medicina  orientada principalmente por  el logro  de la satisfacción del médico y del  agradecimiento del paciente,  para dar nuevo rumbo al alma de la medicina?

Nota
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